LOS BRONCOLDILATADORES NEBULIZADOS PUEDEN DESENCADENAR GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Asociación Colombiana de Glaucoma

El glaucoma de ángulo cerrado  (GAC) se define como la elevación abrupta de la presión intraocular (PIO) por encima de 60 mmHg, como consecuencia de la existencia de un ángulo iridocorneal anatómicamente estrecho y por desplazamiento anterior del iris periférico sobre la red trabecular. Esta condición anatómica se encuentra entre el 4% y el 6,8% de nuestra población mayor de 40 años. (6, 7).

La terapia respiratoria con medicación broncodilatadora puede ser un factor desencadenante de este tipo de glaucoma en pacientes con factores predisponentes, aunque su incidencia se desconoce.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología de gran prevalencia en nuestro medio.
El bromuro de ipratropio es el medicamento más empleado en el manejo agudo y crónico de EPOC. Es un agente anticolinérgico que induce midriasis; su mecanismo de acción a nivel ocular es local, por depósito sobre la superficie conjuntival y corneal; parece que su absorción sistémica en el árbol traqueobronquial es despreciable. El salbutamol es un agonista beta2-adrenérgico, que además de provocar midriasis incrementa la producción de humor acuoso; sus efectos adversos a nivel ocular son por absorción local y sistémica (1,2).

La midriasis media y el aumento del humor acuoso puede desencadenar un cierre angular agudo por bloqueo pupilar.
El agente más importante implicado en este cuadro es el bromuro de ipratropio, aunque también se han descrito casos de GAC desencadenados sólo por el salbutamol. La incorrecta aplicación de la mascarilla facial y las elevadas dosis farmacológicas de estos fármacos en nebulización facilitan el desarrollo del GAC (1,2).
Karla y Bone, describieron los efectos de la administración conjunta de bromuro de ipratropio y salbutamol en pacientes con glaucoma y bronquitis crónica. La PIO aumentó sólo en pacientes con cámaras anteriores estrechas, de éstos, la mitad desarrollaron un cierre angular agudo transitorio. Los pacientes que recibieron la medicación conjunta y llevaban gafas de piscina como protección ocular, no mostraron cambios en la PIO ni en el ángulo, demostrando que la acción del fármaco era por un depósito directo en el saco conjuntival y no por absorción sistémica (3).
El desarrollo de GAC es más frecuente con la combinación bromuro de ipratropio y salbutamol, versus su administración aislada (4).

Recomendaciones
Cuando la dosificación del tratamiento sea en nebulización con mascarilla facial, ésta ha de ajustarse correctamente y se pueden usar gafas de piscina protectoras en pacientes de riesgo. El uso de terminales de tubo en T, reduce la exposición ocular al fármaco. En algunos casos, en cuanto el paciente esté estable se podrán utilizar inhaladores de dosis medidas (IDM) con cámara espaciadora (5).
Una mejor detección de los pacientes en riesgo de desarrollar un bloqueo angular, evitaría este efecto adverso.

Los pacientes con mayor riesgo de GAC en los que sea necesario el tratamiento nebulizado podrían utilizar gafas de piscina como protección.

Ante cualquier duda puede consultar nuestra página web www.acg.org.co o comunicarse al 6164585.

REFERENCIAS

1. Hall SK. Acute angle-closure glaucoma as a complication of combined beta-agonist and ipratropium bromide therapy in the emergency departament. Ann Emerg Med 1994; 23: 884-887.
2. Rho DS. Acute angle-closure glaucoma after albuterol nebuliser treatment. Am J Ophthalmol 2000; 130: 123-124.
3. Kalra L, Bone MF. The effect of nebulized bronchodilator therapy on intraocular pressures in patients with glaucoma. Chest 1988; 93: 739-741.
4. McCrory DC, Brown CD. Broncodilatadores anticolinérgicos versus agentes beta2simpaticomiméticos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión de Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4.
5. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Número 4.
6.  Distribución gonioscopia en Adultos: Serie de Casos, Montenegro Martha, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Vol 36, N 2, Abril Junio de 2003.
7.  Prevalencia de ángulo camerular estrecho y de glaucoma crónico de ángulo abierto en una población mayor de 40 años en la ciudad de Medellín, Martha L Gaviria, Maria C Garcés, Tony Negrete, Luís F Gutiérrez, Santiago Arango, Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología, Vol 37, N 3, Julio/Septiembre 2004.