Prueba de luz horizontal

EL USO DE ANESTESIA GENERAL PUEDE DESENCADENAR CRISIS DE GLAUCOMA AGUDO EN PACIENTES PREDISPUESTOS
Asociación Colombiana de Glaucoma

El glaucoma de ángulo cerrado  (GAC) se define como la elevación abrupta de la presión intraocular (PIO) por encima de 60 mmHg, como consecuencia de la existencia de un ángulo iridocorneal anatómicamente estrecho y por desplazamiento anterior del iris periférico sobre la red trabecular. Esta condición anatómica se encuentra entre el 4% y el 6,8% de nuestra población mayor de 40 años. (10-11). Representa entre el 5 y el 20% de los glaucomas primarios (1-4).

La anestesia quirúrgica puede ser un factor desencadenante de este tipo de glaucoma, su incidencia se desconoce (5). Garther (6) reportó 4 casos en 3437 paciente sometidos a anestesia general. Wang y otros (7) encontraron 5 casos de un total de 25 mil cirugías realizadas bajo anestesia general. Fazio y otros (8) en un periodo de 25 años informaron de 9 casos en una serie de 913 pacientes con glaucoma. En ninguno de los casos existió historia de enfermedad ocular previa y todos fueron diagnosticados de inmediato. La mayoría de los autores consideraron como factor desencadenante la anestesia, pues esta implica la convergencia de factores como el estrés emocional y la administración de medicamentos que dilatan la pupila o aumentan la PIO.

Dentro de los factores que pueden contribuir a precipitar una crisis de GAC se encuentran: técnica anestésica inadecuada con aumento de la presión venosa central (PVC), la respuesta tusígena asociada con náuseas y emesis, la apnea forzada, el aumento de la presión arterial durante los procedimientos de intubación y de extubación, el dolor, la hipoxia y la hipercapnia, la resistencia a la espiración, la rigidez torácica y otros factores como la poca iluminación de las salas de operaciones y la posición del cuerpo en decúbito prono (9). También se encuentran factores predisponentes como la genética, la anatomía (diámetros corneales pequeños, cámara anterior estrecha, aumento de tamaño del cristalino), la edad avanzada y el sexo femenino. Todos ellos pueden concurrir durante la anestesia quirúrgica.

El método de elección empleado en procesos de tamizaje  para evaluar la profundidad de la cámara anterior es la prueba  de luz horizontal. Una iluminación transcamerular inferior a los 2/3 del espacio comprendido entre la pupila y el borde nasal del iris es altamente específica y sensible en  relación con estrechez de ángulos camerulares y en todos los casos requerirá confirmación por parte del oftalmólogo a través de una gonioscopia.

Esta afección puede pasar inadvertida para el anestesiólogo, pero el impacto que tiene sobre el paciente es enorme teniendo en cuenta que el riesgo de ceguera es muy alto. Por esta razón es fundamental incluir en la valoración preanestésica aspectos relacionados con los antecedentes de enfermedad ocular y realizar siempre el examen de la cámara anterior con la prueba de luz horizontal.
Lo invitamos para que a través de su trabajo se una con nosotros en la prevención de la ceguera; si observa que su paciente puede estar en riesgo de GAC no dude en remitirlo al oftalmólogo.

Ante cualquier duda puede consultar nuestra página web www.acg.org.co o comunicarse al PBX 6164585.

REFERENCIAS

1. Epstein DL. Glaucoma. Philadelphia: Lea and Febiger;1986:211-60.
2. Buhmann RR, Quigley HA, Barron Y, West SK. Prevalence of glaucoma in rural East African pupulation. Invest Ofthalmol Vis Sci 2000; 41(1):40-8.67
3. Cooper R. Acute primary closed-angle glaucoma in Chinese people. Aust NZJ Ophthalmol 1999;27(5):360
4. Vaughan D, Krupp MA, Chatton MJ. Ojo. Diagnóstico clínico y tratamiento. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1983;t1:94-108.
5. Coleman AL. Glaucoma. Lancet 1999;354(9192):1803-10.
6. Garther S, Billet E. Acute glaucoma as complication of general surgery. Am J Ophtalmol 1958;(45):668-71
7. Wang BC, Tennenbaum CS, Robertazzi RW. Acute glaucoma after general surgery. JAMA 1961;(177):108-10
8. Fazio DT, Bateman JB. Acute angle-oclusive glaucoma associated with surgical anesthesia. Arch Opththalmol 1984;(103):360-62.
9. Castro J, Amhar H, Suero JA, Franco M. Glaucoma agudo de ángulo cerrado secundario a la anestesia general. Arch Soc Esp Oftalmol 1986;51(51):457-62.
10.  Distribución gonioscopia en Adultos: Serie de Casos, Montenegro Martha, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Vol 36, N 2, Abril Junio de 2003.
11.  Prevalencia de ángulo camerular estrecho y de glaucoma crónico de ángulo abierto en una población mayor de 40 años en la ciudad de Medellín, Martha L Gaviria, Maria C Garcés, Tony Negrete, Luís F Gutiérrez, Santiago Arango, Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología, Vol 37, N 3, Julio/Septiembre 2004.

Evite la crisis de glaucoma agudo en el posoperatorio de sus pacientes
Asociación Colombiana de Glaucoma

La anestesia quirúrgica puede ser un factor desencadenante de este tipo de glaucoma (1). Su incidencia de GAC relacionada con la anestesia general se desconoce.

En general, la afección se desarrolla en un patrón clásico, sin antecedentes de enfermedad ocular previa y con signos y síntomas oculares de comienzo brusco y que se relaciona con la anestesia pues evoluciona dentro del postoperatorio inmediato (48h).

Se cree que el aumento de las catecolaminas durante el estrés preanestésico dilata la pupila y puede llevar a un ataque de glaucoma en un individuo predispuesto. La anestesia general influye en la PIO a través de la presión ejercida por el contenido intraocular y la presión sobre la superficie del ojo por las estructuras extraoculares (4, 5) también inciden en las variaciones de la PIO, la ventilación mecánica, los fármacos, la tensión arterial y la compresión ocular mecánica.

Todos los anestésicos, con excepción de la ketamina, disminuyen la PIO (5, 6) por medio de la depresión de las áreas diencefálicas que controlan el tono ocular, la disminución del tono muscular extrínseco y el aumento del drenaje del humor acuoso y de la presión arterial.

De la succinil colina se conoce que eleva la PIO  por las fasciculaciones y la contractura de la musculatura extrínseca del ojo y a través de la congestión coroidea (5). El aumento de la PIO no dura más de 5 min, siendo más evidente en el primero. A dosis de 1.0 mg/kg el rango de aumento es de 4 a 15 mmHg con un pico de 8 mmHg entre el minuto 1 y 4 (5).

El tiopental en grandes dosis disminuye la respuesta de la PIO por la succinilcolina al disminuir previamente la PIO (5).

La atropina causa midriasis y ciclopejía. Su empleo sistémico tiene poco efecto sobre la PIO excepto en pacientes predispuestos (7). Su administración por vía parenteral a dosis de 1.2mg intravenosa o de 0.6mg por vía intramuscular aumentan el diámetro pupilar en 2.5 y 1.5 mm respectivamente (3).

La laringoscopia, la intubación, la tos, el rechazo de la sonda traqueal al despertar, los aumentos de la presión intratorácica media y cualquier maniobra que aumente la PVC, se manifiesta por un aumento de la PIO de una forma importante. El uso de lidocaína 1.5 mg/kg por via intravenosa 2 min antes de la laringoscopia e intubación atenúa el aumento de la PIO hasta una subida de 5 al 10% que contrasta con el 35% de elevación sin el uso de la lidocaína (6).

La correcta valoración preoperatorio donde se detecten los posibles factores predisponentes como los antecedentes familiares, la edad y cámara anterior estrecha (valorada con la prueba de la luz horizontal), así como también la intubación y extubación en planos anestésicos no superficiales, y  evitar medicamentos que desencadenen  el aumento de la PIO es la mejor forma de prevenir una crisis aguda de glaucoma.

Pensar en esta complicación durante el preoperatorio y el postoperatorio inmediato es la línea de conducta para evitar las secuelas mayores del GAC. Remita para valoración oftalomológica a todo paciente mayor de 40 años con cámara anterior estrecha.

Ante cualquier duda puede consultar nuestra página web www.acg.org.co o comunicarse al 6232122.

REFERENCIAS

1. Vaughan D, Krupp MA, Chatton MJ. Ojo. Diagnóstico clínico y tratamiento. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1983;t1:94-108.
2. Wang BC, Tennenbaum CS, Robertazzi RW. Acute glaucoma after general surgery. JAMA 1961;(177):108-10.
3. Castro J, Amhar H, Suero JA, Franco M. Glaucoma agudo de ángulo cerrado secundario a la anestesia general. Arch Soc Esp Oftalmol 1986;51(51):457-62.
4. Madan R, Tamilselvan P, Sadhasivam S, Shende D. Intraocular pressure and hae-modynanic changes after tracheal intubation and extubation: a comparative study in glaucomatous children. Anaesthesia 2000;55(4):380-4.
5. Gómez JL. Factors anestésicos que afectan el tono ocular. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993;16(40):368-74.
6. Collins V. Purpose of anaesthesiology: general and regional anesthesia. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993:276-80,918-9,554-1009.
7. Werner N. Atropina, escopolamina y drogas antimuscarínicas afines. En: Las bases farmacológica de la terapéutica. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985:133-49.